„Schweizarische Rundschau fur Medizin”

M. Steuerwald, S. Lehmann: Przypadek z praktyki lekarskiej (329). Schweizarische Rundschau fur Medizin (Praxis, artykuły oryginalne), 84, 1995, 33/34, 908-910.

Aspergiloza alergiczna oskrzelowo-płucna jest patofizjologicznie złożonym schorzeniem alergicznym. Grzyb ją wywołujący (najczęściej Aspergillus fumigatus) występuje przede wszystkim w ulegających rozpadowi materiałach organicznych oraz w glebie, prowadząc do reakcji alergicznej powiązanej z przeciwciałami klasy IgE i IgG. W badaniu anatomo-patologicznym jest znajdowany wówczas mononuklearno-eozynofilowy naciek zapalny ściany oskrzeli, w świetle którego stwierdza się wysięk zapalny, niekiedy mieszczący w sobie nici Aspergillus. W przeciwieństwie do aspergilozy inwazyjnej płuc (występującej zwykle u pacjentów poddanych immunosupresji), w przebiegu alergicznej postaci grzybicy kropidlakowej nie dochodzi do inwazji tkanki płucnej lub naczyń. Patogeneza schorzenia przedstawia się obecnie następująco: po wtargnięciu drogą inhalacji sporów Aspergillus dochodzi do kolonizacji w obrębie drzewa oskrzelowego. W przypadkach wcześniej istniejącej astmy zasiedlenie zarodników grzyba ułatwia podwyższony stopień lepkości wydzieliny oskrzeli, jak również zwężenie ich światła. U 12-25% wszystkich pacjentów z zewnątrzpochodną astmą oskrzelową wykazano znaczące miana przeciwciał anly-Aspergillus. Niejasnym pozostaje, dlaczego tylko 5% pacjentów z egzogenną astmą oskrzelową przechodzi alergiczną aspergilozę oskrzelowo-płucną.

W literaturze kryteria diagnostyczne alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej dzieli się na: 1) główne; 2) dodatkowe.

Ad 1. a) epizodyczne, oskrzelowe obturacje; b) eozynofilia we krwi; c) przeciwciała skierowane przeciw Aspergillus; d) podwyższony ogólny poziom IgE (powyżej 1000/ul); e) nawracające nacieki płuc; f) centralne rozstrzenie oskrzeli.

Ad 2. a) stwierdzenie obecności A. fumigatus w ślinie; b) reakcja typu późnego na Aspergillus w teście skórnym; c) odkrztuszanie lepkich, gęstych, brązowych czopów śluzowych.

Aspergiloza alergiczna oskrzelowo-płucna rzadko przebiega z nasiloną progresją; większość pacjentów pozostaje w okresie remisji.

Lekami z wyboru są systemowo podawane steroidy (początkowo 0,5 mg/kg wagi ciała Prednisonu w ciągu 14 dni, następnie redukcja przez podawanie tej samej dawki co drugi dzień przez 2-3 miesiące, w końcu stopniowe zmniejszanie dawki). U pacjentów w zaawansowanym stadium choroby oraz przy nagłym pogorszeniu nieodzowna jest długoterminowa terapia systemowa steroidami podawanymi w dawce podtrzymującej (ok. 10 mg/dobę). Całkowite wyeliminowanie grzybów rodzaju Aspergillus poprzez długotrwałe podawanie pochodnych azolowych jest dyskutowane, nie może być jednak w obecnej chwili zalecane. Całkowita bowiem eliminacja źródła Aspergillus jest - w związku z powszechnym występowaniem tego grzyba - praktycznie niemożliwa. Efekty terapeutyczne winny być kontrolowane radiologicznie w odstępach 3-4-miesięcznych (zniknięcie nacieków) oraz immunologicznie (mierzenie całkowitego poziomu IgE; cel - wartości poniżej 1000/pl). Kontrolne badania parametrów laboratoryjnych są zalecane w odstępach jednomiesięcznych w przeciągu 1 roku, później -co 2 miesiące. Szczególnie ważne jest konsekwentne leczenie antyastmatyczne steroidami inhalacyjnymi i bronchodilatatorami.

Autorzy artykułu opisują przypadek alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej, którą zdiagnozowano u 58--letniej gospodyni domowej. W październiku 1993 roku pacjentka zgłosiła się do polikliniki z powodu utrzymującego się od trzech tygodni kaszlu, który nie ustępował po zastosowaniu zwykłych środków przeciwgrypowych i przeciwkaszlowych. Wykluczono zależność ww. dolegliwości od pory dnia, wysiłku fizycznego, ekspozycji na kurz, dychawicy. Od dzieciństwa istniała u chorej duszność wysiłkowa (NYHA, stopień II). W ostatnim czasie dochodziło także do nowych ataków duszności, które przy dokładnie zebranym wywiadzie okazały się napadami kaszlu. Poza tym pacjentka skarżyła się na bóle odcinka lędźwiowego kręgosłupa (zależne od obciążenia). Chora nie paliła papierosów i nie posiadała zwierząt domowych. Badanie RTG klatki piersiowej, wykonane ok. pół roku wstecz, nie wykazało odchyleń od normy. Z chorób przebytych przez pacjentkę odnotowano: 1) zdiagnozowa-nąw 1992 r. Morbus Basedow, którą z sukcesem leczono thyreostatykami; 2) dwie operacje zatok szczękowych (1970 i 1980 r.); 3) histerektomię (1992 r.). Do leków przyjmowanych przez chorą należały: Carbimazol oraz bardzo niskie dawki preparatu estrogenowego (profilaktyka osteoporozy). Badaniem przedmiotowym stwierdzono stan ogólny dobry, otyłość (waga 81 kg przy wzroście 164 cm); osłuchiwaniem nad polami płucnymi - szmer pęcherzykowy prawidłowy. Z odchyleń patologicznych odnotowano bolesność uciskową ponad obydwoma stawami lędźwiowo-krzyżowymi, jak również struma diffusa I stopnia. Badania laboratoryjne nie wykazały odchyleń od normy. Na proponowane powtórne badanie RTG klatki piersiowej pacjentka nie wyraziła zgody. Zlecono chorej aktywną fizjoterapię, środki rozluźniające mięśnie, jak również mukolityki. Do kontroli zgłosiła się po upływie 14 dni. Drażniący kaszel utrzymywał się nadal, zaś bóle zlokalizowane w okolicy lędźwiowo-krzyżo-wej kręgosłupa cofnęły się zupełnie. Pacjentka nie wyraziła zgody na dokładne zbadanie przyczyny uporczywie utrzymującego się kaszlu. Po upływie 10 miesięcy, tj. w lipcu 1994 r., chora zgłosiła się ponownie, ponieważ męczący kaszel chwilami stawał się tak silny, iż doprowadzał ją do wymiotów. Dołączyło się osłabienie, zmęczenie, uczucie choroby i napadowe nocne pocenie się. Badaniem klinicznym nie wykazano - poza obrazem infekcji górnych dróg oddechowych - żadnych sensacji. Stan kardiologiczno-pulmonologiczny był nadal prawidłowy. Jednak badanie RTG klatki piersiowej niespodziewanie wykazało prawie zupełną niedodmę języczka. Z uzyskanej z trudem niewielkiej ilości śliny (pacjentka miała problemy z odkrztuszaniem) wyhodowano mieszaną florę złożoną z Hemophilus influenzes i Aspergillus fumigałus. Badanie bronchoskopowe uwidoczniło w ujściu języczka (nie do wyssania) czop śluzowy. Biopsja z błony śluzowej oskrzeli wykazała wybitnie zdominowany przez eo-zynofile naciek zapalny. Przedstawiony powyżej obraz kliniczny stawał się podstawą podejrzenia alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej. Pasowała do niego stwierdzona w rozmazie morfologicznym eozynofilia -14,5%. Przypuszczenia autorów zostały poparte poprzez udowodnienie obecności przeciwciał Aspergillus fumi-gatus oraz podwyższony poziom IgE do 1206 kU/l (norma - poniżej 200 kU/l). Pod wpływem systemowej terapii steroidami (początkowo 40 mg/dobę Prednisonu przez 2 tygodnie, następnie 40 mg co drugi dzień przez 6 tygodni, w końcu powolne dalsze obniżanie dawki) dolegliwości pacjentki ustąpiły całkowicie. Wyraźna poprawa była widoczna również - już po miesiącu leczenia - w obrazie RTG klatki piersiowej i w wynikach badań laboratoryjnych (całkowity poziom IgE - 206 kU/l, eozynofilia - 2%). Kontrolne badania funkcji płuc (spirometria, pletyzmo-grafia) wypadły również w normie. Ustalono, iż dalsza ocena stanu pacjentki będzie następować w odstępach 1-miesięcznych, określanie ogólnego poziomu IgE - co dwa miesiące. Przy danych przemawiających za podwyższoną aktywnością choroby (wzrost ogólnego poziomu IgE bądź nawrót objawów chorobowych) przewidziano kontrolne badanie RTG klatki piersiowej.

Autorzy podkreślają, iż opisana powyżej postać alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej miała przebieg łagodny, ponieważ przy rozpoczęciu leczenia nie można było praktycznie udowodnić oskrzelowych obturacji, a całkowity poziom IgE osiągał średnio podwyższone wartości (1206 kU/l). W „typowych" zaś przypadkach alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej wartości te są dużo wyższe.