„Deutsche Medizinische Wochenschrift"

M. Muller, H. Fallen, L. Zóller: Grzybica kropidlakowa płuc u pacjentki ze sprawnym układem odpornościowym. „Deutsche Medizinische Wochenschrift" 1994, 21: 760-765.

Grzyby pleśniowe z rodzaju Aspergillus występują powszechnie w otoczeniu człowieka (woda, gleba, warzywa, gnijące rośliny, kwiaty doniczkowe itp.) Spośród 300 znanych dotąd gatunków kropidlaka mniej niż 20 stanowi patogenne zagrożenie dla organizmu człowieka. Najczęściej infekcje wywołują A fumigatus, rzadziej A. flavus, A. terreus lub A. niger. Najwięcej kropidlaków występuje w złożach kompostu i zbiornikach odpadów biologicznych, gdzie panują wyjątkowo sprzyjające im warunki rozwoju. Szczególnie niebezpieczne dla człowieka jest przebywanie w pobliżu zbiorników kompostu, które znajdują się w pierwszej fazie gnicia, tj. w przeciągu 2-3 tygodni od ich wypełnienia, gdyż zarodniki grzyba w dużym stężeniu unoszą się wówczas w powietrzu i przez inhalację dostają się do dróg oddechowych i płuc (na co zwracało wielokrotnie uwagę na łamach prasy Ministerstwo Zdrowia w Niemczech). Przy sprzyjających lokalnie warunkach (jamy pogruźlicze, rozstrzenie oskrzeli, obecność ciał obcych, np. jedwabnych nici pozostałych po zabiegach operacyjnych), zarodniki grzyba mogą powodować procesy chorobowe w płucach o różnym przebiegu. Lokalizacja, obraz chorobowy i stopień ciężkości przebiegu aspergilozy zależy od zjadliwości zarazka, drogi inhalacji i stanu immunologicznego gospodarza. Najbardziej narażeni na zakażenie grzybem są chorzy z defektem immunologicznym.

Opisany przez autorów przypadek świadczy o możliwości wystąpienia aspergilozy płuc również u osób ze sprawnym układem immunologicznym.

Nie pracująca zawodowo, 63-letnia kobieta, zajmująca się z pasją pracą w ogrodzie i pielęgnacją kwiatów doniczkowych, wiele czasu spędzała przy sporządzaniu kompostu. Na 4 miesiące przed przyjęciem do szpi¬tala wystąpił u chorej uporczywy kaszel z wyksztuszaniem żółtej wydzieliny. Objawy oskrzelowo-płucne nasi¬lały się pomimo zastosowanej terapii Tetracykliną (2x500 mg/dobę przez 10 dni). Po 2 miesiącach wykonano zdjęcie rtg klatki piersiowej, w obrazie którego nie stwierdzono jeszcze zmian chorobowych, ale już na tydzień przed przyjęciem do szpitala zarejestrowano radiologiczne zmiany w prawym płucu. W trakcie hospitalizacji badaniami klinicznymi i radiologicznymi stwierdzono prawostronne zapalenie płuc, obejmujące swym zasięgiem płat górny i środkowy płuca. W związku z podejrzeniem etiologii bakteryjnej zastosowano monote-rapię - Ofloxacin (2x200 mg/dobę). Brak poprawy sprawił, iż zdecydowano się na terapię kombinowaną: Gentamycyna (3x80 mg/dobę), Oxacillin (3x1 g/dobę), Azlocillin (3x5 g/dobę), która również okazała się bezskuteczna. W wielokrotnie wykonywanych preparatach z plwociny wykryto obecność grzyba Aspergillus fumigatus. Bronchoskopia wykazała zamknięcie światła prawego oskrzela płatowego górnego i środkowego przez lepką, ropną wydzielinę, z której wyizolowano również ten rodzaj grzyba. Zastosowano wówczas terapię pochodną triazolową - Itrakonazolem (2x200 mg/dobę), w połączeniu z inhalacjami z Nystatyny (5x100,000 I.E/dzień). Itrakonazol, w ówczesnym czasie nie znajdował się jeszcze na listach leków zarejestrowanych w Niemczech, ale gwarantował mniejsze działania uboczne niż powszechnie dotąd stosowana Amfoterycyna B. Nie mogąc wykluczyć komponenty hiperergicznej, podawano pacjentce (przejściowo) glikokortykosteroidy (Prednisolon w dawce początkowej 80 mg/dobę p.o).

Przeprowadzona terapia przeciwgrzybicza doprowadziła do całkowitego wyleczenia pacjentki w przeciągu 12 dni, co zostało potwierdzone badaniami radiologicznymi, bronchoskopowymi, histologicznymi i w hodowli.

S. Lisch, W.-l. Steudel: Niezwykły przebieg infekcji ośrodkowego układu nerwowego wywołanej przez Candida albicans. „Deutsche Medizinische Wochenschrift" 1994, 119: 13-18.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez Candida albicans występuje u osób dorosłych bardzo rzadko i jest następstwem zaburzeń odporności immunologicznej. Do infekcji dochodzi najczęściej drogą krwiopochodną, rzadziej w następstwie zabiegów neurochirurgicznych. Kandydoza ośrodkowego układu nerwowego, poza meningitis, może manifestować się również w formie: pojedynczych lub rozsianych ropni mózgu, ziarniniaków oraz zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Nie leczony meningitis prowadzi w ponad 90%'przypadków do zejścia śmiertelnego. Przy stosowaniu chemioterapeutyków (amfoterycyna B, flucytozyna) śmiertelność zmniejsza się do 20%. O rozpoznaniu jednoznacznie rozstrzyga badanie histologiczne.

Autorzy artykułu przedstawiają niezwykły przebieg kandydozy O.U.N. u 18-letniej pacjentki, wskazując jednocześnie na problemy diagnostyki różnicowej i komplikacje związane z terapią.

Pół roku po hospitalizacji na oddziale ginekologicznym z powodu zapalenia przydatków, pochwy oraz odmiedniczkowego zapalenia nerek wystąpiły u pacjentki zaburzenia świadomości, które doprowadziły do powtórnej hospitalizacji, tym razem na oddziale neurologicznym. Przeprowadzone tam badanie wykazało zaburzenia osobowości (uwarunkowane zmianami organicznymi mózgu), dyskretną nierówność źrenic i dom¬niemane zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Tomografia komputerowa czaszki uwidoczniła wodogłowie i obraz podwyższonego ciśnienia mózgowego. Płyn mózgowo-rdzeniowy był żółtomętny, zawierał 2336/3 leukocytów, stężenie białka całkowitego było podwyższone do 7,0 g/l, stężenie glukozy wynosiło 51 mg/dl (przy wartości w surowicy - 75 mg/dl). Z powodu podejrzenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych pochodzenia gruźliczego (bardzo podobnego w symptomatyce do zapalenia drożdżakowego) wdrożono kombinowaną te¬rapię przeciwgruźliczą: Rimfapicin - 1 x 450 mg/d, Ethambutol - 2 x 500 mg/d, Isoniazyd - 1 x 300 mg/d i Pyrazynamid - 3 x 500 mg/d. Nie była ona skuteczna.

W 35. dniu hospitalizacji znaleziono w płynie mózgowo-rdzeniowym zarodniki i nitki Candida albicans, a w 43. dniu potwierdzono rozpoznanie hodowlą. Z chwilą stwierdzenia drożdżaków w płynie mózgowo-rdzeniowym natych¬miast przestawiono terapię na amfoterycynę B i fluzytozynę. Dalszy przebieg terapii komplikował się przez działanie uboczne stosowanych antymikotyków i powstające niedrożności w przepływie płynu mózgowo-rdzeniowego między komorami mózgu (co wymagało wielokrotnych interwencji neurochirurgicznych). Dawka amfoterycyny B była wielokrotnie redukowana i wahała się pomiędzy 4,5-45 mg/dobę, zaś flucytozyny wynosiła 4x1,7 g/dobę. Po 7 miesiącach hospitalizacji osiągnięto pełen sukces terapeutyczny. Pacjentka po rehabilitacji podjęła studia wyższe.

H. Albrecht, H.-J. Stellbrink, J. Petersen, A. Patzak, H. Jager, H. Greten: Rozsiana histoplazmoza w przebiegu AIDS. „Deutsche Medizinische Wochenschrift" 1994, 119: 657-662.

W Ameryce rozsiana histoplazmoza - jako oportunistyczne zakażenie - występuje u 60-80% pacjentów zakażonych wirusem HIV. W 1987 r. została przez „Center for Disease Control" wciągnięta na listę infekcji definiujących AIDS. W Niemczech występuje niezwykle rzadko. U osób ze sprawnym układem odpornościowym jej przebieg jest bezobjawowy. Tylko w pojedynczych przypadkach u ww. osób może dochodzić do manifestacji płucnych, które łatwo podlegają terapii. Natomiast u osób z defektem immunologicznym, poza płucną odmianą histoplazmozy występuje ciężka rozsiana infekcja, której symptomatyka może być niezwykle zróżnicowana.

Przedstawiony przez autorów przypadek dotyczy 41-letniego homoseksualisty, zakażonego wirusem HIV (stadium WHO/CDC B3). Pacjent ów studiował w Kalifornii, później podróżował po Ameryce Środkowej. Choroba rozpoczęła się gorączką (39,8°C), suchym kaszlem, zaburzeniami oddychania oraz spadkiem wagi ciała (4 kg). Badaniami kliniczno-chemicznymi stwierdzono wyraźnie podwyższony poziom LDH (998U/1), który już w następnym dniu osiągnął wartość 1470 U/l. Ponieważ początkowo podejrzewano zapalenie płuc wywołane przez P. carinii, to zlecono pacjentowi 1600 mg sulfametaksazolu i 320 mg trimetoprimu (Co-trimoxazol). Z powodu wystąpienia objawów ubocznych (nudności, wymioty) ww. terapię przerwano, a chorego poddano hospitalizacji. W dniu przyjęcia do szpitala pacjent znajdował się w złym stanie ogólnym. Badaniem przedmiotowym stwierdzono powiększone węzły chłonne okolicy szyi, pleśniawki w jamie ustnej, tachypnoe (ok. 20/min), po¬większenie wątroby i śledziony. Temperatura ciała wynosiła 39,2°C. Badaniami kliniczno-chemicznymi odnotowano kolejny wzrost LDH (2745 U/l) i enzymów wątrobowych, O.B. - 21, C-reaktywne białko -19 mg/l. Stosu¬nek limfocytów CD4 : CD8 wynosił 0,3, limfocyty CD4 - 150/ul, beta-2 mikroglobuliny - 3,5 mg/l. Ponieważ duszność nasilała się, zdecydowano się na dożylne podanie Co-trimoxazolu w połączeniu ze sterydoterapią (50 mg Prednisonu/dobę). Gorączka utrzymywała się nadal. Poziom LDH osiągnął wartość 6307 U/l, GOT - 572 U/l, GPT - 347 U/l, gamma-GT - 182 U/l, AP - 815 U/l. Przeprowadzono punkcję szpiku kostnego. W licznych makrofagach uzyskanych z biopsji szpiku stwierdzono jajowate wtręty, charakterystyczne dla Histoplasma cap-sulatum varietes capsulatum. Natychmiast rozpoczęto terapię amfoterycyna B w dawce 10 mg/dobę. Już w 2. dniu terapii nastąpił spadek temperatury. Dawkę leku podwyższono do wartości 50 mg/dobę (przez 4 tygodnie). W celu zmniejszenia działania nefrotoksycznego jednocześnie podawano 10 mg NaCI p.o. i 1000 ml 0,9% NaCI lv. Diagnozę rozsianej histoplazmozy potwierdzono w hodowli, w immunodyfuzji i w badaniu serologicznym (podwyższony poziom antygenu polisacharydowego Histoplasma capsulatum- HPA).

Po osiągnięciu dawki kumulacyjnej amfoterycyny B - 1150 mg (odpowiadającej 15 mg/kg) wypisano pacjenta ze szpitala z zaleceniem przyjmowania itraconazolu w dawce 2 x 200 mg/dobę, celem zapobieżenia nawrotom. W badaniach kontrolnych przeprowadzonych po 3 miesiącach nie stwierdzono już antygenu HPA.

Autorzy artykułu zwracają uwagę klinicystom i mikorobiologom na zachowanie środków szczególnej ostrożności przy kontakcie z materiałem zakaźnym (wydzieliny, wydaliny), ponieważ infekcja może następować przez inhalację wirulentnych zarodników (odnotowano przypadki zakażeń u pracowników laboratoriów).

W. Wóckel, A. Neher, A. Morresi: Postać płucna histoplazmozy towarzysząca infekcji HIV w Europie. „Deutsche Medizinische Wochenschrift" 1994, 119: 909-914.

Do momentu pojawienia się AIDS histoplazmoza obserwowana była prawie wyłącznie w obrębie obszarów endemicznych (Wyspy Karaibskie, Południowa i Środkowa Ameryka, Dolina Ohio i Missisippi, obszar Rzeki Świętego Wawrzyńca, w Europie - prawdopodobnie tylko mały teren w północnych Włoszech). W USA zakażonych jest obecnie około 50 milionów osób i corocznie przybywa nowych 500 tysięcy. Tylko w 1% przypadków dochodzi do manifestacji klinicznych. U pozostałych infekcja przebiega bezobjawowo (90-95%) lub w postaci samoograniczającego się procesu płucnego.

Wraz z pojawieniem się AIDS gwałtownie wzrosła liczba doniesień o histoplazmozie. Nie rozstrzygnięto dotąd, czy grzybica ta skojarzona z AIDS jest zakażeniem pierwotnie występującym czy reaktywacją starej, laten-tnej infekcji. Faktem jest, iż wszyscy chorzy, u których stwierdzono histoplazmozę w Europie, pochodzili z obszarów endemicznych lub okresowo tam przebywali. Przemawiałoby to za reaktywacją starej, bezobjawowej infekcji. Wraz ze wzrostem zachorowań na AIDS trzeba liczyć się z możliwością wzrostu objawowych klinicznie form histoplazmozy, również poza obszarami endemicznymi.

Autorzy przedstawiają kazuistyczny przypadek wystąpienia histoplazmozy płuc w Europie u zakażonego wi¬rusem HIV 35-letniego homoseksualisty pochodzącego z USA, a od 2 lat żyjącego w Niemczech. Przed przyjęciem do kliniki wystąpił u pacjenta suchy kaszel, bóle podbrzusza, powracające biegunki, spadek wagi ciała (13 kg), podwyższona temperatura (do 39°C) oraz wyraźne pogorszenie ogólnego stanu zdrowia. Badaniem przed¬miotowym stwierdzono powiększony węzeł chłonny okolicy pachowej lewej, zaburzenia oddychania oraz rzężenia nad polami płucnymi. W badaniach dodatkowych wykazano: wzrost O.B. - 92/132 mm, liczbę leukocytów 2200/ul, LDH - 5930U/I, stosunek leukocytów CD4: CD8 = 0,43, liczbę limfocytów CD4 - 18/ul. Test tuberkulinowy wypadł ujemnie. Badanie RTG klatki piersiowej wykazało drobnoplamiste wzmożenie rysunku obu płuc, jak również kuliste powiększenie cienia serca, które w badaniu echokardiograficznym odpowiadało wysiękowemu zapaleniu osierdzia. Podejrzewając gruźlicę prosówkową, wprowadzono terapię przeciwgruźliczą (Rifampicin - 600 mg/dobę, Isoniazyd - 300 mg/dobę i Ethambutol - 1,2 g/dobę). Z powodu pogarszającej się funkcji płuc i podejrzenia pneumocystozy przestawiono leczenie na Co-trimoxazol (15 ampułek/dobę). Przezos-krzelowa biopsja płuc wykazała niecharakterystyczne przewlekło-zapalne zmiany. Barwienie metodą PAS i Gro-cott uwidoczniło obecność Histoplasma capsulatum, zarówno w makrofagach pęcherzykowych, jak i w tkance łącznej. Leczenie przestawiono na irakonazol (400 mg/dobę). Ponieważ po 2 tygodniach terapii wystąpił ponow¬ny wzrost temperatury i nasilenie się objawów chorobowych, zdecydowano się na podanie pacjentowi lipo-somalnej amfoterycyny B (Ambisome - 2 mg/kg). Po 6 tygodniach terapii (w sumie 4,2 g amfoterycyny B) zmiany radiologiczne uległy regresji, poprawiła się funkcja oddechowa i wyniki badań dodatkowych. Celem profilak¬tyki nawrotów prowadzono dalszą terapię itrakonazolem w dawce 400 mg/dobę.

K.J. Harloff, A. Stoehr, R. Wasmuth, A. Plettenberg, J. Harten: Mukormikoza płuc u pacjenta zakażonego wirusem HIV. „Deutsche Medizinische Wochenschrift" 1995, 120: 94-98.

W literaturze po raz pierwszy opisano mukormikozę przed ponad 100 laty. Określano ją również synonimami zygo- i fikomikozy. Wywołują ją grzyby z klasy Zygomycetes, do której należy m.in. rodzaj Mucor. Infekcja tym powszechnie występującym grzybem następuje najprawdopodobniej drogą inhalacji zarodników grzyba bądź przez zakażenie uszkodzonych tkanek, prowadząc najpierw do reakcji lokalnej, a następnie systemowej. Spektrum kliniczne wywołanych przez Mucor obrazów chorobowych obejmuje: postać płucną, żołądkowo-jelitową, nosowo-mózgową i rozsianą.

Sprzyjającymi faktorami ryzyka są ilościowe i jakościowe zaburzenia funkcji granulocytów. Wystąpienie zaś postaci płucnej mucormikozy zdarza się głównie przy współistniejącej neutropenii (w przebiegu schorzeń hematologicznych, infekcji wirusem HIV). Ta postać mukormikozy niesie ze sobą śmiertelność osiągającą niekiedy prawie 100%. Wyleczenie jest możliwe tylko wówczas, gdy odpowiednio wcześnie zostanie przeprowadzona diagnostyka i leczenie chirurgiczno-farmakologiczne. Lekiem z wyboru jest amfoterycyna B (1 mg/kg/dobę).

Autorzy artykułu przedstawiają nie opisywany dotąd w literaturze światowej przypadek odmiany płucnej mukormikozy u pacjenta zakażonego wirusem HIV.

Chory, 51-letni mężczyzna, został przyjęty do szpitala z powodu wyraźnego pogorszenia się ogólnego stanu zdrowia i odżywienia (waga 54 kg przy wzroście 172 cm), kaszlu z wyksztuszaniem białej wydzieliny i duszności spoczynkowej.

Z wywiadu znana była infekcja wirusem HIV, pozapalna marskość wątroby i trudności w oddychaniu. Z uwagi na brak współpracy pacjenta z personelem medycznym nie była przeprowadzana profilaktyka zakażeń wirusowych i Pneumocystis carcinii, pomimo stosunku limfocytów CD4: CD8 = 0,16. Badaniem klinicznym stwierdzono wyraźną sinicę warg, petechiae, powiększenie wątroby, dyskretne obrzęki wokół kostek i na podudziach. Nad polami płucnymi zmian patologicznych nie stwierdzono.

Badania dodatkowe wykazały zaburzenia funkcji wątroby, wzrost aktywności LDH (538U/I) oraz zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej. Zdjęcie RTG klatki piersiowej uwidoczniło drobnoplamiaste nacieki w płucach. Z.powodu złego stanu zdrowia pacjenta odstąpino od ryzykownego, inwazyjnego badania bronchoskopowego. Podejrzewając zapalenie płuc wywołane przez P. cariniii, zdecydowano się podać pacjentowi trimethoprim/sul-famethoxazol (4 x 320/1600 mg dożylnie/24 godz.) W związku z brakiem poprawy po 6 dniach rozpoczęto leczenie Pentamidyną (4 mg/kg w pierwszych 4 dniach, później 2 mg/kg), następnie dodatkowo włączone zostały antybiotyki: Ceftiam (2x2 g/dobę) i Tobramycin (3 x 40 mg/dobę). Stan pacjenta pogarszał się nadal. Wystąpiły ciężkie zaburzenia wymiany gazowej, w związku z czym podano pozajelitowo sterydy (100 mg Prednisonu). Pacjent zmarł w 10. dniu hospitalizacji. Bezpośrednią przyczyną zgonu była niewydolność oddechowa. Sekcja zwłok wykazała śródmiąższowe zapalenie płuc, obejmujące wszystkie płaty płucne. W ścianach żył średniego kalibru stwierdzono ogniskowe nacieki utworzone przez grzyby z rodzaju Mucor.

H. Herfarth, P. Layer: Zaatakowanie jelit przez grzyby rodzaju Candida. „Deutsche Medizinische Wochenschrift" 1995, 120:345.

U pacjentów cierpiących na zespół drażliwego jelita (syndroma colon irritable) bardzo często rozpoznawana jest drożdżyca jelit. W tych przypadkach zalecane jest podawanie nystatyny.

W niniejszym artykule autorzy starają się odpowiedzieć na związane z wyżej wymienionym zagadnieniem pytania:
1. Czy grzyby z rodzaju Candida odgrywają patogenną rolę w jelicie z uwzględnieniem zespołu drażliwego jelita?
2. Jaki rodzaj postępowania diagnostycznego jest w tych przypadkach wymagany?

Grzyby drożdżopodobne należą do fizjologicznej flory skóry i większości błon śluzowych. Spośród znanych dotąd 150 różnych gatunków Candida tylko 10 stanowi patogenne zagrożenie dla organizmu człowieka. W badaniach przeprowadzonych przez Cohena i wsp. na obecność drożdżaków rodzaju Candida w stolcu u ponad połowy zdrowych ochotników stwierdzono ich obecność w niskim stężeniu osiągającym wartości 101-102/1 gram stolca. Do nadmiernego rozwoju grzybów, a w szczególności Candida albicans, dochodzi dopiero wówczas, gdy zaburzona zostaje równowaga ekologiczna flory bakteryjnej przewodu pokarmowego. Obok jamy ustnej i gardła w ponad połowie przypadków zajęty jest wówczas przełyk; rzadziej żołądek i jelita. Nadmierny rozwój Candida w świetle jelit, osiągający wartości przekraczające 104-105/1 gram stolca, może powodować ciężki obraz chorobowy z wrzodziejącym, względnie rzekomo błoniastym, zapaleniem ściany jelita bądź z wodnistymi biegunkami. W tych przypadkach terapia środkami mikostatycznymi, np. nystatyna, przynosi szybką poprawę.

Nie stwierdzono dotąd natomiast żadnego związku patogenetycznego pomiędzy nadmiernym rozwojem drożdżaków rodzaju Candida w jelitach a syndroma colon irritabile. Na dowód tego przytaczane są wyniki badań przeprowadzonych przez Middletona i wsp., w których na 38 pacjentów z zespołem drażliwego jelita tylko w trzech przypadkach stwierdzono w stolcu obecność Candida (z tego dwóch pacjentów na krótko przed badaniem przyjmowało antybiotyki, a u trzeciego powstało podejrzenie zakażenia).

Reasumując, nadmierny rozwój drożdżaków w jelitach odgrywa rolę jedynie w grupach szczególnego ryzyka. Najczęściej stanowią je pacjenci przyjmujący antybiotyki, środki immunosupresyjne, chorzy na nowotwory, AIDS. W tych przypadkach konieczna jest dalsza diagnostyka i przedsięwzięcie terapeutyczne. Samo zaś wykrycie obecności grzybów drożdżopodobnych w stolcu u pacjentów z zaburzeniami przewodu pokarmowego (przy wyłączeniu stanów predysponujących do rozwoju drożdżaków) nie wymaga dalszej specyficznej diagnostyki ani też leczenia środkami mikostatycznymi.