„Hautarzt"

M. Knoke, H. Bernhardt, M. Wiersbitzky, M. Kairies: Powikłania mikologiczne występujące u pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby i zapaleniem trzustki. Mycoses, 1995, 38 (Suppl. 1), 51-54.

Przewlekłe choroby wątroby, jak również ostre i przewlekłe zapalenia trzustki - wynikające często z alkoholizmu - należą do schorzeń, którym towarzyszy zmniejszona odporność na infekcje. Z tego powodu powinno się w przebiegu ww. chorób zwracać uwagę na możliwość m.in. powikłań grzybiczych i wcześnie przeprowadzać kontrolne badania mikologiczne.

Autorzy artykułu poddali badaniom 15 pacjentów z przewlekłymi schorzeniami wątroby (uwarunkowanymi przeważnie alkoholizem) i 25 chorych z ostrym lub przewlekłym zapaleniem trzustki, zwracając uwagę na występowanie grzybów w różnorodnym materiale objętym analizą (wymaz z jamy ustnej; ślina; kał; mocz; w kilku przypadkach wymaz z błony śluzowej przełyku; wydzielina uzyskana z drenażu rzekomej torbieli trzustki) oraz na wyniki badań serologicznych, które obejmowały: test hemaglutynacji - „Candida" (HAT; LD Labor Diagnosti-ka GmbH, Heiden), określanie specyficznych „Candida" -IgG i -IgM (ELISA; Institut Virion, Wurzburg), jak również stwierdzenie obecności antygenów za pomocą Cand-Tec (Ramco Laboratories Inc., Houston, USA) i Pa-storex - „Candida" (Sanofi Pasteur, Freiburg). Badaniami objęci zostali pacjenci, którzy z powodu ciężkiego przebiegu schorzeń wątroby bądź trzustki musieli być hospitalizowani w I półroczu 1994 roku.

Wyniki badań przedstawiały się następująco:
a) Prawie w połowie przypadków u chorych z przewlekłymi schorzeniami wątroby, już pierwsze badanie mikologiczne wykazało duże ilości grzybów w wymazie z jamy ustnej, w ślinie i w stolcu. Również miana odczynów serologicznych były często podwyższone. W przewadze stwierdzono następujące gatunki grzybów - C. albi-cans, C. glabrata i C. tropicalis; w pojedynczych przypadkach zaś - C. lusitaniae i C. krusei.
b) U pacjentów z zapaleniem trzustki pierwszym badaniem mikologicznym nie udało się zwykle udowodnić obecności grzybów bądź występowały one w znikomej ilości. Z reguły dopiero w przebiegu intensywnie prowadzonego leczenia (włącznie ze stosowaniem antybiotyków o szerokim zakresie działania, venflonów itp.) dochodziło do stwierdzania obecności grzybów i podwyższenia miana odczynów serologicznych. Jest wielce prawdopodobne, że w tych przypadkach wyżej wymienione zabiegi terapeutyczne były ważnym ogniwem w łańcuchu przyczynowym odpowiedzialnym za wywołanie grzybic. W związku z tym, w czasie leczenia pacjentów ze schorzeniami trzustki powinno się systematycznie przeprowadzać mikologiczne badania kontrolne. Obok występujących w przewadze C. albicans i C. glabrata, stwierdzalne były jednostkowo C. lusitaniae, C. tropicalis, C. parapsilosis.

Podając wyniki przeprowadzonych badań, autorzy przedstawiają dwa przypadki chorobowe o szczególnie interesującym przebiegu. Pierwszy z nich dotyczy 67-letniego pacjenta z cukrzycą typu llb, nie będącego alkoholikiem, którego leczono intensywnie z powodu pancreatitis acuta ampicyliną, gentamycyną i ofloxacyną. Po miesięcznej hospitalizacji w tomografii komputerowej stwierdzono olbrzymią, rzekomą torbiel trzustki, którą poddano drenażowi. W uzyskanej drenażem wydzielinie wykazano masowo występujące strzępki grzybni i pojedyncze komórki pączkujące. Badaniem hodowlanym stwierdzono wyłącznie C. albicans. Z powodu zapalenia oskrzeli przeprowadzono bronchoskopię. Z wydzieliny oskrzelowej wyhodowano w dużej liczbie Aspergillus fumigatus; w mniejszej zaś C. albicans. Zastosowano wyłącznie terapię flukonazolem (200 mg 2-3 razy dziennie). Wyhodowanie Aspergillus fumigatus nie spowodowało, niestety, zmiany terapii przez leczących pacjenta klinicystów. Chory zmarł. Sekcją zwłok potwierdzono posocznicę Aspergillus fumigatus.

Do kazuistyki należy również drugi opisywany przez autorów przypadek 64-letniego alkoholika z nawracającym pancreatitis i olbrzymią pseudocystą trzustki. W wydzielinie uzyskanej z drenażu torbieli stwierdzono C. albicans, choć w wymazie z jamy ustnej, w stolcu i moczu nie wykryto ww. grzyba. Rozpoczęto monoterapię 5-flu-cytozyną, która okazała się skuteczna. Po upływie 10 dni pacjent został wyleczony i wypisany do domu.

W konkluzji autorzy zalecają u pacjentów z przewlekłymi schorzeniami wątroby wczesne przeprowadzanie badań mitologicznych celem zdiagnozowania powikłań grzybiczych, zaś u pacjentów ze schorzeniami trzustki systematyczne ich przeprowadzanie, zwłaszcza w trakcie intensywnie prowadzonego leczenia, które sprzyja w tych przypadkach niezwykle szybkiemu rozwojowi grzybic.

T. Hensler: Śluzówkowo-skórne infekcje Candida u pacjentów ze schorzeniami skórnymi. Mycoses, 1975, 38 (Suppl. 1), 7-13.

Na podstawie analizy danych 44.695 pacjentów hospitalizowanych od 1995 roku w Klinice Dermatologicznej w Kiionii autor artykułu przedstawił związek pomiędzy śluzówkowo-skórnymi infekcjami Candida a 80 innymi schorzeniami dermatologicznymi, jak również kilkoma internistycznymi. Wśród tych ostatnich znajdowały się: cukrzyca, zapalenie migdałków podniebiennych, niewydolność serca, dusznica bolesna, zakażenia dróg moczowych, otyłość (więcej niż 30% nadwagi wg norm WHO). Z podanej wyżej liczby pacjentów u 4,5%, tj. u 1996 chorych, stwierdzono śluzówkowo-skórne infekcje Candida. Dla 296 pacjentów, tj. 14,8%, (z 1996 chorych) infekcja Candida była powodem przyjęcia do kliniki (główna diagnoza), zaś dla pozostałych 1700 (85,2%) o konieczności hospitalizacji decydowały inne schorzenia dermatologiczne, podczas gdy ww. infekcja była tzw. diagnozą towarzyszącą. Dla każdej z 80 chorób dermatologicznych (z wyłączeniem guzów skóry, których w niniejszych badaniach nie uwzględniono), jak również dla ww. schorzeń internistycznych obliczone zostało tzw. relatywne ryzyko (RR), wyrażające stopień zagrożenia infekcją Candida. Wszystkie omawiane powyżej schorzenia pogrupowane zostały dodatkowo wg wywołujących je czynników etiopatogenetycznych (wirusy, bakterie, I typ alergii). Dla każdej z grup, jak również dla zespołów pacjentów powstałych przez podział wg kryterium wieku i płci zostało obliczone relatywne ryzyko. Ustalono, że jeżeli RR jest większe od jedności (1), to infekcja ww. rodzajem grzyba w powiązaniu z daną jednostką chorobową obserwowana jest częściej, jeżeli zaś mniejsze od 1 rzadziej. Badania mitologiczne odbywały się w miejscowym laboratorium. W 94% przypadków zidentyfikowany został gatunek Candida albicans. Grupę kontrolną stanowili pozostali pacjenci hospitalizowani w miejscowej klinice z powodu innych schorzeń.

Badaniami ustalono, iż wśród pacjentów z kandydozą 42% stanowili mężczyźni, 58% - kobiety. Średni wiek zarówno mężczyzn, jak i kobiet zawierał się w przedziale od 39. do 42. roku życia. W 44,3% przypadków infekcja Candida wyrażała się kandydozą jelit, w 27,2% - story, w 18,2% - jamy ustnej, w 10,3% - genitali. Ponad 3-krotnie częściej (w porównaniu z grupą kontrolną) obserwowano kandydozę w przebiegu: dermatomyostis (RR-5,5), pemphigus (RR - 4,4), tinea inguinalis (RR - 3,8), acne poststeroidea (RR - 3,8), condylomata acu-minata (RR - 3,0). Ponad dwukrotnie częściej stwierdzono ją u chorych z urticaria (RR - 2,9), folliculitis (RR -2,4), pemphigoid bullosum (RR - 2,1). Słabo podwyższone, jednak znacząco, było relatywne ryzyko w przebiegu: erysipelas, acne, dermatitis atopica, psoriasis (RR pomiędzy 1,6-1,3). Nieznacząco podwyższone wartości RR stwierdzono u pacjentów z: lupus erythematodes, systemicus, sklerodermią, erythema nodosum, eczema herpeticum, scabies, rosacea, herpes simplex, contact dermatitis, cutaneus lupus erythematodus, lichen ruber, eczema dyshydroticum, erythema exudativum multiforme. Wyniki badań wyraźnie wykazały, że tylko pojedyncze jednostki chorobowe mają wartości RR mniejsze od jedności (w przebiegu więc tych chorób infekcja Candida obserwowana była rzadziej niż oczekiwano). Zaskoczenie w tym względzie stanowiła grupa pacjentów z dermatitis seborrhoica (RR - 0,52). Dla impetigo contagiosa RR wynosiło 0,45. Interesująco wypadły wyniki badań u pacjentów z łuszczycą, którą podzielono na typ I (początek schorzenia poniżej 40. r.ż.) i typ II (początek schorzenia powyżej 30. r.ż.). Znacząco podwyższone wartości relatywnego ryzyka stwierdzono wyłącznie u chorych z II typem łuszczycy (RR - 1,9); typ I łuszczyków nie wykazywał zwiększonego ryzyka zachorowania na śluzówkowo-skórne kandydozy. Chociaż dla pojedynczych schorzeń o etiologii bakteryjnej, częściej niż dla wirusowej, obserwowane były podwyższone wartości RR, to jednak globalnie, dla grupy schorzeń wywołanych przez bakterie, relatywne ryzyko nie było znacząco podwyższone (RR - 1,2). Znacząco podwyższone było ono dla grupy schorzeń wirusowych (RR - 1,4) i związanych z I typem alergii (RR - 2,2). Spośród schorzeń internistycznych najczęściej skojarzone z kandydozą okazały się być: przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych (RR -4,2), infekcje dróg moczowych (RR - 3,9), cukrzyca (RR - 3), nadciśnienie (RR - 1,9), niewydolność serca (RR - 1,9). Autor artykułu przypomina o istnieniu silnej korelacji pomiędzy zachorowaniami na łuszczycę a cukrzycą, nadciśnieniem, niewydolnością serca, otyłością. Ww. korelację wykazali T. Henseler i E. Christophers badaniami przeprowadzonymi w 1995 roku. W zależności od płci zaznaczyły się znaczące różnice w wartościach relatywnego ryzyka u pacjentów z tinea inguinalis (mężczyźni - RR=3,4; kobiety - RR=4,6) i condylomata acumina-ta (mężczyźni - RR=2,9; kobiety - RR=0,33). W zależności od lokalizacji kandydozy uzyskano znaczące różnice w wartościach RR u pacjentów z: tinea inguinalis (t.i.), condylomata acuminiata (ca.), infekcjami dróg moczowych (i.d.m.), diabetes mellitus (d.m.). Pacjenci z ww. schorzeniami wykazywali najczęściej kandydozę okolic genitalnych (wartości RR dia t.i.=8,5; ca.=7,5; i.d.m.=9,4; d.m.=3,5). Pacjenci z pokrzywką (p.), atopowym zapaleniem skóry (a.z.s.) i przewlekłym zapaleniem migdałków podniebiennych (p.z.m.p.) zapadali głównie na kandydozę jelit (wartości RR dla p.=4,1; a.z.s.=1,9; p.z.m.p.=2,2). Kandydozą skóry gładkiej była znacznie częstsza u pacjentów z łuszczycą (RR - 1,7), cukrzycą (RR - 2,7), nadciśnieniem (RR - 2,6).

W części poświęconej dyskusji autor podkreśla m.in., iż przy schorzeniach dermatologicznych uwarunkowanych immunologicznie (np. dermałomyosiłis, pemphigus, pemphigoid) ryzyko rozwoju śluzówkowo-skórnej formy kandydozy zwiększa się wyraźnie w związku ze stosowaniem w terapii (przez długi okres i w dużych dawkach) antymetabolitów i kortykosteroidów, a więc leków o działaniu immunosupresyjnym. W badaniach przeprowadzonych w Polsce (S. Chwalińska, 1990 r.) na grupie pacjentów z dermatomyositis wykazano, iż przy leczeniu kombinowanym prednisonem i cyklofosfamidem najczęstszym objawem ubocznym była właśnie kandydoza (w 22% przypadków). Wirusowe schorzenia skórne wydają się mieć znaczenie w powstawaniu śluzówkowo--skórnej kandydozy tylko wówczas, gdy obserwowane są równocześnie miejscowe czynniki sprzyjające jej rozwojowi, np. maceracja przy condylomata acuminata. Uszkodzenie bariery skórnej, używanie miejscowych leków przeciwbakteryjnych, długotrwałe stosowanie opatrunków okluzyjnych - to czynniki szczególnie predysponujące do śluzówkowo-skórnej kandydozy. Udział w etiopatogenezie dermatitis seborrhoica drożdżaków rodzaju Candida wydaje się być wątpliwy wobec uzyskanych w badaniach wartości RR równych 0,52.

Reasumując, należy podkreślić, iż przedstawione przez autora wyniki badań epidemiologicznych wykazały niewątpliwy wpływ różnych schorzeń (zarówno dermatologicznych, jak i kilku internistycznych) na rozwój śluzówkowo-skórnych form kandydozy. Dodatkowo badania powyższe stanowią wskazówkę odnośnie tego, przy których chorobach byłaby wymagana pełna diagnostyka Candida, a przy których redukcja drożdżaków poprzez podawanie antymikotyków wydaje się być bezcelowa.