„Hautarzt"

A.M. Skaria, P. Chavaz, C. Hauser: Przerzutowe zapalenie tkanki podskórnej wywołane przez Aspergillus w przebiegu transformacji blastycznej zespołu myelodysplastycznego i agranulocytozy. Hautarzt, 1995, 46, 579-581.

Drobnoustroje rodzaju Aspergillus należą do grzybów szeroko rozpowszechnionych w przyrodzie. To one, po Candida, stanowią najczęstszy czynnik etiologiczny odpowiedzialny za wywoływanie grzybic u pacjentów z upośledzoną obroną immunologiczną. Postać systemowa aspergilozy nie przedstawia sobą typowego obrazu klinicznego i radiologicznego, w związku z czym rozpoznanie układowej grzybicy stawiane jest w większości przypadków bardzo późno. Główne „wrota", przez które przedostaje się Aspergillus do organizmu człowieka z upośledzoną obroną immunologiczną stanowi - jak się wydaje - układ oddechowy. Najczęściej zaś identyfikowanym u pacjentów gatunkiem ww. rodzaju grzyba jest Aspergillus fumigatus. Wielu autorów donosi o istnieniu związku pomiędzy wzrostem zakażeń Aspergillus a przeprowadzanymi pracami budowlanymi w szpitalach. Znany jest również fakt podwyższonego stężenia zarodników ww. grzybów w powietrzu oddziałów onkologicznych. U pacjentów z neutropenią infekcja może wychodzić z nosa, zatok przynosowych i wówczas wywoływana jest przeważnie przez gatunek Aspergillus flavus. U chorych z upośledzoną obroną immunologiczną grzyby rodzaju Aspergillus potrafią ze zwiększoną siłą wnikać do naczyń krwionośnych prowadząc do ich zaczopo-wania i w konsekwencji do martwicy, obrzęków, krwotoków. W przebiegu wtórnie rozsianej aspergilozy skóra przedstawia się jako specyficzne miejsce zatorów. Wśród 91 przypadków systemowej aspergilozy tylko w 11% stwierdzono zatory w obrębie skóry. Ta liczba porównywalna jest mniej więcej z wynikami uzyskanymi przy badaniach rozsianej kandydozy (10-13%). Kliniczny obraz zmian skórnych w przebiegu systemowej aspergilozy został podzielony przez Findlay'a i wsp. na pięć grup:
1) pojedyncze, ulegające nekrozie zmiany skórne typu plaques,
2) podskórny ziarniniak lub ropień,
3) uporczywe zmiany plamiste lub grudkowe,
4) krótkotrwałe rumienie i uogólnione osutki,
5) postępujące, zlewające się ziarniniaki.

Z kolei zmiany skórne w przypadkach pierwotnego zaatakowania skóry przez grzyby rodzaju Aspergillus opisywało wielu autorów przede wszystkim u dzieci chorych na białaczkę. Manifestowały się one pojedynczymi, ulegającymi nekrozie owrzodzeniami pokrytymi czarnymi strupami. Często miejsce wszczepienia zakażenia w obrębie powłok skórnych może zostać zidentyfikowane poprzez dane z wywiadu lub badanie kliniczne (venflony, plastry).

Rozsiana forma aspergilozy u pacjentów z upośledzoną obroną immunologiczną i neutropenią wykazuje w większości przypadków śmiertelny przebieg zajmując drogami krwionośnymi serce, wątrobę, nerki i ośrodkowy układ nerwowy. Tylko przy wcześnie postawionej diagnozie i zleceniu natychmiastowego podawania amfoterycyny B (ewentualnie w kombinacji z rifampicyną lub 5-fluorocytozyną) można uratować życie niektórym pacjentom. D.W. Denning i wsp. (1992), D. Grigoriu i wsp. (1984) oraz J.S. Hostetler i wsp. (1992) donoszą o sukcesach terapeutycznych uzyskiwanych przez zastosowanie doustnej terapii itrakonazolem. Poszczególne studia pilotowe wydają się wskazywać na istotnie wyższy procent wyzdrowień pacjentów z systemową formą aspergilozy i neutropenią leczonych itrakonazolem.

Autorzy artykułu przedstawiają przypadek 58-letniego pacjenta z rozsianą aspergilozą i przerzutowym zapaleniem tkanki podskórnej wywołanym przez Aspergillus flavus w przebiegu transformacji blastycznej zespołu myelodysplastycznego i agranulocytozy. Zmiany skórne manifestowały się pojedynczym, zmienionym zapalnie podskórnym guzkiem, którego badanie histologiczne wskazywało na pochodzenie zatorowe (co jeszcze nigdy nie było opisywane w literaturze medycznej).

U wyżej wymienionego chorego w 1989 r. zdiagnozowano zespół myelodysplastyczny w przebiegu niedokrwistości syderoblastycznej. W 1992 r. wystąpiła transformacja blastyczna, którą leczono Daunorubicyną, Cy-tarabiną, Vincristinąi Prednisonem doprowadzając do częściowej remisji (10% komórek blastycznych). W sierpniu 1993 r. wystąpiła ponownie agranulocytoza (92% blastów we krwi), gorączka, dreszcze, kaszel. Stan chorego wymagał wprowadzenia chemioterapii (Cytarabina, Mitoxantron) i antybiotykoterapii (Zienam, Ga-ramycin). Rtg klatki piersiowej wykazało zacienienia w prawym dolnym płacie płucnym. Po 4 dniach antybiotykoterapii w obrazie rtg stwierdzono dalszą progresję zmian chorobowych, w związku z czym (podejrzewając grzybicę systemową) zlecono pacjentowi dodatkowo amfoterycynę B.

W 20. dniu hospitalizacji wystąpiło ponowne pogorszenie stanu ogólnego chorego ze wzrostem temperatury i zmianami w lewym górnym płacie płucnym. W dwa dni później zmiany chorobowe objęły swym zasięgiem również dolny lewy płat. Poza tym pacjent skarżył się na dolegliwości bólowe przy ucisku guzka średnicy 1,5 cm zlokalizowanego nad lewą łopatką. Ww. poskórny guzek był dobrze odgraniczony od otoczenia, zrośnięty z pokrywającą go skórą zmienioną zapalnie. Został on w całości usunięty i poddany badaniom. Pomimo utrzymywanej terapii amfoterycyną B pacjent zmarł w 33. dniu hospitalizacji. Sekcji zwłok nie wykonano, ponieważ rodzina zmarłego nie wyraziła na nią zgody.

Badaniem dermatologicznym (poza omawianym wyżej guzkiem) zmian chorobowych w obrębie skóry i jej przydatków nie stwierdzono.

W momencie pobierania biopsji skórnej wyniki badań dodatkowych kształtowały się następująco: Ht - 28, 6%; Hb - 9,7 g/dl; erytrocyty - 3.260.000 /ml; retikulocyty - 2%; trombocyty - 20 ni; agranulocytoza z 100 leukocytami/ul; w rozmazie krwi - 100% limfocytów. Punkcja szpiku wykazała masywny naciek blastów, nieliczne megakariocyty i pojedyncze megaloblasty. Powtarzane zaś wielokrotnie badania mikologiczne (hodowle) ze śliny, krwi, moczu, stolca i wydzieliny oskrzelowej wypadały negatywnie. W surowicy przeciwciał Aspergillus nie stwierdzono. Aspergillus flavus wyhodowano zaś z materiału pobranego z ww. guzka leżącego nad łopatką lewą. Badanie histologiczne wykazało zapalenie tkanki podskórnej. W małych naczyniach stwierdzono grzybnię i wtórnie odkładające się w nich złogi fibryny. Okołonaczyniowe nacieki zapalne składały się z limfocytów.

Wystąpienie pojedynczej zmiany skórnej przy rozsianych procesach zatorowych jest, zdaniem autorów artykułu, zjawiskiem niezwykłym. Wewnątrznaczyniowo zlokalizowane nici grzybni (stwierdzone badaniem histologicznym) dowodzą jednak etiologii embolicznej guzka. Przezskórna droga infekcji jest nieprawdopodobna, ponieważ nie wykonywano iniekcji, ani też nie stwierdzano uszkodzeń skórnych w okolicy nadłopatkowej lewej. W omawianym przypadku pierwotne ognisko aspergilozy, zdaniem autorów artykułu, znajdowało się w płucach - u pacjentów z upośledzoną obroną immunologiczną możemy rozpoznać aspergilozę płuc pomimo niespecyficznego obrazu rtg i negatywnej hodowli ze śliny.

U chorych z neutropenią i obniżoną odpornością, u których stwierdza się zmiany skórne, powinno się zawsze rozważyć możliwość istnienia systemowej aspergilozy. Badanie histologiczne i hodowla wykonana z materiału biopsyjnego zmian skórnych może być pomocna w ustaleniu diagnozy ww. grzybicy.

W. Meinhof: Kolonizacja jelita przez Candida albicans i jej wpływ na niektóre przewleklo-zapalne dermatozy. Hautarzt, 1995, 46, 525-527.

Candida albicans i w mniejszym zakresie również inne gatunki z rodzaju Candida wykrywane są często w kale zdrowych i chorych osób. Pozytywne wyniki wydają się być niezależne od ogólnego stanu zdrowia i wieku pacjenta, za czym przemawiają wyniki podane przez F.C. Oddsw 1988 r.

Wg J. Mullera grzyby w przewodzie żołądkowo-jelitowym mogą pozostawać z gospodarzem w trzech różnych stosunkach:
a) pasażująca flora grzybicza (grzyby dostają się do jelita z pożywieniem, ale nie osiedlają się w nim, nie rozmnażają i są wydalane z kałem);
b) komensalna flora grzybicza (grzyby zasiedlają jelita i mogą się w nich rozmnażać do określonych granic);
c) patologiczna flora grzybicza (grzyby zasiedlają jelita, przenikają do tkanek gospodarza wywołując stany chorobowe).

Pojęcie „kandydoza" we właściwym znaczeniu odnosi się tylko do stanów chorobowych wywołanych przez grzyby gatunku Candida, a nie do bezobjawowego zasiedlenia jelita, o którym mówi J. Muller w ww. punkcie „b", określając owe zasiedlenie mianem kolonizacji lub kontaminacji. W literaturze medycznej tylko sporadycznie donoszono o wpływie kolonizacji jelita przez C. albicans na przewlekłe dermatozy. Tematyką tą zajęła się grupa naukowców z Frankfurckiej Kliniki Dermatologicznej. Wpływ kolonizacji jelita przez C. albicans na rozwój łojoto-kowego wyprysku dziecięcego (egzema seborrhoicum infantum) udowodnił C. Seebacher (1981 r.). Podobny związek, choć jeszcze nie tak dokładnie udokumentowany, wydaje się istnieć przy wyprysku łojotokowym, łuszczycy i atopowym zapaleniu skóry. Przemawiają za tym następujące zjawiska:
1) częstsze i silniejsze zasiedlenie jelita przez grzyby drożdżakowe u pacjentów chorujących na łuszczycę, ato-powe zapalenie skóry i wyprysk łojotokowy w porównaniu z pozostałą populacją;
2) częstsze i wykazujące wyższe wartości miana przeciwciał przeciwko C. albicans u chorych na ww. dermatozy w porównaniu z grupą kontrolną
3) korzystny wpływ zwalczania kolonizacji jelit przez C. albicans za pomocą środków przeciwgrzybiczych (nystatyna, natamycyna, amfoterycyna B-p.o.) na przebieg leczenia psoriasis, dermatitis seborrhoica i dermatitis atopica; duże nadzieje łączy się też z dietą przeciwgrzybiczą (uboga w węglowodany, wolna .od drożdży i bogata w błonnik). Próby terapeutyczne dowodzą iż zwalczanie kolonizacji jelita (przez C. albicans) przynosi poprawę przynajmniej u niektórych pacjentów z łuszczycą bądź atopowym zapaleniem skóry.

Istnieje wiele hipotez odnośnie wpływu grzybów drożdżakowych usytuowanych w jelitach na pogłębienie zmian zapalnych skóry. Obok powszechnie omawianych pojęć „reakcji immunologicznych" i „toksyn C. albicans" wyróżnia się pogląd, że C. albicans produkuje fosfolipazę A2, która od dawna uznana jest za czynnik patologiczny ww. drożdży. Przypuszcza się, iż właśnie ona odpowiedzialna jest za procesy zapalne skóry i ich zaostrzenia. Inna hipoteza opiera się na związku antygenowym pomiędzy C. albicans a Pityrosporum ovale. Kolonizacja jelita przez C. albicans prowadzi do wzrastającego tworzenia się specyficznych dla tego grzyba przeciwciał IgE, które później reagują na skórze z komórkami Pityrosporum ovale wywołując reakcje zapalne.

Istnieją kontrowersje między naukowcami odnośnie stosowania środków przeciwgrzybiczych zwalczających kolonizację jelit przez C. albicans. Przedstawione powyżej fakty przemawiają za ich stosowaniem; zdecydowanie przeciwko temu wypowiada się w jednym z ostatnich doniesień Komitet ds. Dokształcania American Acade-my of Allergy and Immunology.

Autor artykułu jest zdania, iż są stany chorobowe, w których jednoznacznie uwidoczniony jest wpływ antygenu C. albicans na zachodzące reakcje alergiczne mające swój wyraz w pokrzywce (rzadkie przypadki) bądź erythema anulare centrifugum Darier i w tych przypadkach leczenie przeciwgrzybicze jest niezbędne; w przypadku łuszczycy i atopowego zapalenia skóry wymagane byłoby przeprowadzenie dokładnych badań w celu zajęcia ostatecznego stanowiska. Dotąd także nie jest rozwiązany problem zwalczania kolonizacji jelit przez C. albicans na drodze unikania reinfekcji. Celem wyeliminowania ponownych zakażeń wymagane jest przestrzeganie następujących zaleceń:
a) zwalczanie C. albicans w jamie ustnej,
b) leczenie partnera (możliwość przenoszenia się grzyba z ust do ust),
c) dezynfekcja szczoteczek do zębów i naczyń,
d) kontrola mikologiczna efektów terapeutycznych.

W konkluzji autor artykułu poddaje w wątpliwość uznanie C. albicans jako drobnoustroju należącego do tzw. „flory fizjologicznej" człowieka, skoro u większości ludzi nie występuje ww. grzyb ani w jamie ustnej, ani też w jelitach.